Indikace různých typů ortéz u pacientů po obrně

W. SEIFERT, firma Rapp & Seifert, Bad Krozingen
Dr. med. F. STEINFELDT, Poliklinika ortopedie FN Carl Gustav Carus při TU Drážďany

Podle zahraničních podkladů připravila firma Otto Bock ČR, s.r.o.

SOUHRN

Příspěvek uvádí 10 základních typů ortéz, které jsou používány u pacientů po obrně. Je uveden indikační a technický popis pro jednotlivé typy ortéz, je naznačena funkce ortéz během chůze pacientů.

1. ÚVOD

Od 80. let se v technické ortopedii používají karbonová vlákna. Sendvičová konstrukce výroby ortéz DK byla v Německu známa díky výzkumu a vývoji prováděnému hlavně ve Švédsku a v USA. Od r. 1987 staví autoři článku sendvičové ortézy a dokázali na základě solidní techniky zpracování vláken tuto techniku nadále inovovat na základě četných připomínek ze strany pacientů. Ve spolupráci s ortopedickou klinikou Fakultní nemocnice Carl-Gustav-Carus TU Drážďany (Dr. med. Steinfeldt) pak dokázali vybavit pacienty po obrně v rámci speciálního nově zařízeného oddělení. Na základě stále se opakujících vzorců ochrnutí byly vypracovány indikace pro deset různých typů ortéz. O těchto ortézách se pak individuálně pojednává v následujícím příspěvku.


2. ZÁKLADNÍ TYPY ORTÉZ U PACIENTŮ PO OBRNĚ

Typ č. 1

·Výpadek zvedače chodidla

Typ č. 1 je indikován při izolovaném výpadku nebo zmínku zasluhujícím oslabení dorzálně extendující bércové muskulatury KG 0 až 3+.
Právě u pacientů po obrně s převážně silně atrofující muskulaturou nabízejí prefabrikáty z polypropylenu nebo Prepregu kosmeticky
a funkčně jen málo uspokojivé výsledky. Proto je lepší tyto pacienty po sádrovém otisku vybavit výše uvedenými materiály.


Typ č. 2

· Výpadek zvedače chodidla
· Nestability horního hlezenního kloubu a dolního hlezenního kloubu
· Vyrovnání kratší končetiny

Typ č. 2 je indikován při velké deformaci zadní části chodidla, jakož i oslabení zvedače chodidla až po jeho výpadek, KG 0 až 4- a rozdílné délky nohou. Ortéza koriguje zadní část chodidla a zaručuje nášlap na patu s pružícím mechanickým kotníkem kontrolovaného průběhu pohybu až po „fázi odrazu chodidla“. Stejně jako u všech typů s obepnutím zadní části chodidla je během průběhu pohybu kontrolována také rotace chodidla.


Typ č. 3

· Zbytková funkce extenzoru kolene
· Slabost zvedače chodidla
· Deformace zadní části chodidla

Typ č. 3 je indikován při kombinovaném oslabení kvadricepsu až po KG3 a oslabení zvedače chodidla (KG0 až 3+), deformaci zadní části chodidla a rozdílné délce končetin. Funkce ortézy připouští při kontaktu paty plantární flexi chodidla a vede rovinu horního hlezenního kloubu až po stojnou fázi. Předpokladem je fyziologická osa DK a zároveň stabilní vazivo v kolenním kloubu.
„Odpich špičky chodidla“ se spouští pomocí tzv. „dorzálního dorazu“ v hlezenním kloubu, aby se v proximálně ventrální pelotě tibiální plošiny dosáhlo extendujícího a stabilizujícího účinku v kolenním kloubu. Po fázi odrazu špičky se nedostatečná funkce zdvihače chodidla podpoří dvěma Glenzackovými klouby, které usnadní volný průkmit nohy.


Typ č. 4

· Zbytková funkce extenzoru kolene
· Rekurvace kolene až o max. 15°
· Oslabení nebo výpadek zvedače chodila
· Deformity zadní části chodidla

Typ č. 4 je indikován při výše uvedených kritérií u typu č. 3 při rekurvaci kolenního kloubu až o max. 15° a/nebo přitěžující výpadek plantárních flexorů. Při této konstrukci ortézy se použije dvojčinný hlezenní kloub, který kontroluje plantární flexi při nášlapu na patu a při rekurvaci kolenního kloubu při dorazu vlivem proximální velkoplošné dorsální zóny opory. Bezprostředně po stojné fázi se vlivem tzv. „dorsálního dorazu“ zahájí odpich špičky. Přitom se síly řídí na proximálně ventrálně ležící dosednutí na oporu na tibiální rovině, aby se dosáhlo extendující a stabilizující funkce v kolenním kloubu.
Nedostatečná funkce zdvihačů chodidla jsou po fázi odpichu omezeny nastavitelným dorazem v plantárně flexním pohybu horního hlezenního kloubu a tím se zajistí volný průkmit nohy.


Typ č. 5

· Nedostatečná funkce extenzoru kolene
· Rekurvace kolenního kloubu
· Nestabilita bočních vazů kolenního kloubu
· Artrodéza horního a dolního hlezenního kloubu

Typ č. 5 je indikován při insuficienci kvadricepsu (KG 2 až 5-) a masivní rekurvaci a/nebo nestabilitě bočních vazů kolenního kloubu. Často se vyskytují artrodézy v horním a dolním hlezenním kloubu.

Podle varózní nebo valgózní odchylky od osy lze opěrné zóny obměňovat podle 3bodového principu korekce. Ortéza se na stehně opírá na ventrální a v oblasti bérce na dorsální ploše, při čemž je distálně-ventrální oblast zpracována s velkoplošnou čepičkou uzávěru.

Klouby se zubovými segmenty lze individuálně seřídit pomocí vyměnitelných extenčních dorazů, při čemž se požadované jistoty kolenního kloubu ve stoji dosáhne pomocí rekurvace o cca. 5o.


Typ č. 6

· Pacienti se zbytkovou funkcí extenzoru kolene
· Rekurvace kolene nad 15°
· Nestabilita kolenního kloubu z důvodu valgozity nebo varozity
· Slabý zvedač chodidla
· Dvojité vybavení

Typ č. 6 je indikován při oslabeném kvadricepsu (KG2+ až 5-) v kombinaci s rekurvací a/nebo vrozenému špatnému postavení v kolenním kloubu při valgozitě/varozitě jakož i funkčním výpadku zdvedače chodidla (KG0 až 3+) při možných deformacích zadní části chodidla. Při trvalém používání francouzských holí by se měl při dvojitém vybavení zvolit volně pohyblivý kolenní kloub, poněvadž je chůze s dvojitě zablokovanými kolenními klouby možná pouze v ojedinělém případě.

Z důvodu velké rekurvace nohy se ortéza vede nejblíže kolene. Podle zkušeností postačují monocentrické volně pohyblivé zpětně posunuté klouby s nárazníkovým tzv. „extenčním dorazem“ z důvodu převážně malého akčního rádiu pacientů. Chodidlo jde ve švihové fázi do maximální dorsální extenze pomocí Glenzackových kloubů zvedače chodidla a vlivem tzv. „dorsálního dorazu“ ve stojné fázi se zastaví a vede se na odvalovací hranu. Tím se dosáhne extenční síly v kolenním kloubu a stabilizuje se tak a ukončí stojná fáze. Velkoplošné opěrné zóny – převážně při vrozeném valgózním postavením na mediálním kolenním kloubu – dosáhnou maximální korekce v sagitální rovině.


Typ č. 7

· Výpadek extenzoru kolene
· Výpadek nebo zbytková funkce zvedače chodidla
· Žádné deformace zadní části chodidla
· Žádné rozdíly v délce nohou

Typ č. 7 je indikován u pacientů po obrně s funkčním výpadkem kvadricepsu (KG 0 ař 1) jakož i vrozené špatné postavení kolenního kloubu z důvodu valgozity/varozity a oslabení zvedače chodidla (KG 0 až 3). Podstatné deformace zadní části chodidla nebo rozdíly délky nohou by se při této indikaci neměly vyskytovat.

Ortéza se vyrobí se zámkem v kolenním kloubu a vybaví se jako všechny stehenní ortézy elastickou pelotou proximálně dorsálně. Dílec chodidla se vyrobí z polypropylénu nebo Prepregu.


Typ č. 8

· Výpadek extenzoru kolene
· Výpadek zvedače chodidla
· Osová nestabilita kolenního kloubu
· Částečně kontrakční deformace zadní části chodidla
· Rozdílná délka nohou

Indikace pro typ č. 8 je při výpadku kvadricepsu (KG 0 až 1) v kombinaci s vrozenou deformací postavení kolenního kloubu z důvodu valgozity/varozity, deformacích zadní části chodidla, rozdílných délkách nohou a slabém zvedači chodidla při výpadku KG 0 až 3.

Ortéza se vyrobí se zámkem v kolenním kloubu a s Glenzackovými kouby zvedače chodidla. Velkoplošné opěrné zóny na „tibiální ploše“ jakož i proximálně dorsální měkká dosedací plocha se postarají o maximální komfort ortézy.

Problémům při nasazování ortéz lze zamezit pomocí sklopné opory tibiální plochy. Chodidlo je vedeno pomocí Glenzackových kloubů zvedače chodidla a deformace zadní části chodidla se drží v korigující redresi pomocí kompaktního tenkostěnného materiálu.


Typ č. 9

· Výpadek extenzoru kolene
· Flekční kontrakce kolenního kloubu
· Extrémní rozdíly v délce nohou
· Kontrakce špičky chodidla

Typ č. 9 je indikován kromě již uvedených kritérií pro indikace u typu č. 8 při značném zkrácení délky nohy (o více než šest cm) a při kontrakcích kolene a špičky chodidla.

U této ortézy je zapotřebí kolenní kloub se zámkem a primární opěrná zóna na tibiální ploše, která je zpracována masivně a velkoplošně. Základním předpokladem úspěšného vybavení je funkční uchycení zatížení na patě.

Podle rozdílné délky nohou a specifické situace může konfekční protézové chodidlo nebo individuální podpatek z karbonového vlákna a Prepregu značně ovlivnit vzorec chůze a dráhu chůze. Ke zlepšení odlehčení špiček chodidla lze použít silikonového uložení přednoží.


Typ č. 10

· Funkční výpadek extenzoru kyčle
· Funkční výpadek extenzoru kolene
· Funkční výpadek zvedače chodidla

Typ č. 10 představuje vybavení pro celou nohu až přes kyčle a představuje mezní indikaci. Kromě invalidního vozíku lze s touto ortézou zpravidla chodit pouze krátké vzdálenosti. U nového vybavení se musí počítat s náročnou školou chůze. Tato ortéza je indikována při jednostranném oslabení muskulatury stabilizující trup jakož i oslabení kvadricepsu (KG 0 až 1) a oslabení zvedače chodidla (KG 0 až 3).

Ortéza se vyrobí podle léze s volně pohyblivým kyčelním kloubem v kombinaci s extenčním dorazem nebo uzamykatelným flekčním kloubem, zatímco kolenní kloub se zajistí zámkem, pro hlezenní kloub se použijí Glenzackovy klouby zvedače chodidla. Také u tohoto typu ortéz má pro komfort nošení velký význam, aby se vytvořily velkoplošné opěrné zóny. Pro snazší nasazování a sundavání ortézy by se měla použít odnímatelná čepička peloty na tibiální ploše. Pánevní segment se vyrábí z mírně flexibilní směsi z licí pryskyřice a individuálně se redukuje na co nejmenší rozměry pro zajištění biomechanických potřeb.

 




 
Nahoru